2012山西申请教师资格人员体检表
（2010年12月修订）
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身份证号码 |
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一寸照片 |
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姓 名 |
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主检医师意见：
签名： |
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性别 |
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出生年月 |
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既往病史 |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他：
受检者确认签字： |
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眼科 |
裸眼视力 |
右： |
矫正视力 |
右：矫正度数 |
检查者 |
医师意见：
签名： |
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左： |
左：矫正度数 |
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色觉检查 |
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） |
检查者 |
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眼病 |
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内科 |
血压 |
/ kpa |
检查者 |
医师意见：
签名： |
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发育情况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝 脾 肾 |
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其它 |
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外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
颈部 |
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医师意见：
签名： |
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皮肤 |
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面部 |
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关节 |
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脊柱 |
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四肢 |
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检查者 |
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其它 |
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耳鼻喉 |
听力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
检查者 |
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医师意见：
签名： |
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嗅觉 |
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检查者 |
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耳鼻咽喉 |
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口腔科 |
唇腭 |
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是否口吃 |
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医师意见：
签名： |
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牙齿 |
（齿缺失——————+——————） |
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其它 |
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胸部透视 医师签名： |
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肝脏功能 |
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体检结论 |
主检医师签名：
年 月 日（医院盖章） |
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主检医师意见：
签名： |
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说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
